様式１

一般競争入札参加資格確認申請書

平成　　年　　月　　日

  福島県立安積黎明高等学校長  様
郵便番号　　　　　－
                                          住　　所
                                          (ふりがな)
                                          商号又は名称
                                          代表者職・氏名
                                          電話番号　　　　　－　　　　－
                                          ＦＡＸ番号           －　　　　－　
                                        （作成担当者職・氏名　　　　　　　　　）

　平成２９年９月１９日付けで公告ありました安積黎明高校除染埋設土壌搬出等業務委託に係る一般競争入札参加資格の確認を受けたいので、入札参加に必要な資格要件等について下記のとおり申請します。
　なお、下記１に掲げる資格要件に全て該当する者であること、また、下記２の添付書類の内容については、事実に相違ないことを誓約します。
記
１　入札に参加する者に必要な資格に関する事項
　(1)　施行令第167条の4第1項各号のいずれにも該当しない者であること。
　(2)　この公告の日から入札の日までの間に、福島県から入札参加資格制限措置又は指      名停止を受けていない者であること。
　(3)　会社更生法（平成14年法律第154号）の規定による更生手続開始の申立てをして　　 いる者若しくは申立てがなされてる者又は民事再生法（平成11年法律第225号）の　　 規定による民事再生手続開始の申立てをしている者若しくは申立てがなされている       者にあっては、当該手続開始の決定を受けた後に、この入札に参加することに支障       がないと認められる者であること。
　(4)　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第32　　   条第1項各号に該当しない者であること。
　(5)　本公告に示した仕様（設計）に合致した業務又はこれと同規模程度の除染業務について履行実績があり、かつ、確実に履行できる者であること。

２　添付書類
履行実績証明書（様式７）もしくは履行実績証明願（様式８）

様式２

暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書

　福島県立安積黎明高等学校長　様

１　私は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと及び次の各号のいずれにも該当しないことを  表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
 (1)　暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
 (2)　暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
 (3)　自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
 (4)　暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
 (5)　役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。
２　私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。
 (1)　暴力的な要求行為
 (2)　法的な責任を超えた不当な要求行為
 (3)　取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
 (4)　風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて福島県立安積黎明高等学校の信用を毀損し、または福島県立安積黎明高等学校の業務を妨害する行為
３　私は、暴力団員もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、または第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申請をしたことが判明し、私との取引を継続することが不適切である場合には、私は福島県立安積黎明高等学校から請求があり次第、福島県立安積黎明高等学校長に対するいっさいの債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁償します。

４　上記に関して不法行為があった場合は法的措置（民事・刑事）を講じられても構いません。

記入日　平成　　年　　月　　日　　
住所（又は所在地）
                                                                  　  
社名及び代表者名又は
個人事業主の氏名　　　　　　　　　　                          実印            　　

様式３
一般競争入札参加資格確認通知書

                                                     　  ２９安黎高第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　
    　　　　　　　　　　　　様

                    　　　　　　　福島県立安積黎明高等学校長　菅野哲哉

　さきに申請のありました一般競争入札に係る入札参加資格については、下記のとおり確認したのでお知らせします。
記

公告日	
  平成２９年９月１９日付け公告	

委託名	
  安積黎明高校除染埋設土壌搬出等業務委託	

本公告に係る
入札参加資格
の有無

	
     有 　	
	
     無	

入札参加資格が
ないと認めた理由

	

	
※１　入札参加資格がないと通知された方は、入札参加資格がないと認めた理由について　　説明を求めることができます。
　２　この確認通知書は、入札書の開札日に入札執行者から入札参加資格を確認するため    提示を求められますので、開札日に必ず持参してください。

様式４

入札書（見積書）

金額
（税抜）

拾

	
億

	
千

	
百

	
拾
　

	
万

	
千

	
百

	
拾

	
円

	

　委 託 名　　　安積黎明高校除染埋設土壌搬出等業務委託

　委託期間　　　契約締結の日から平成３０年３月２０日まで

　上記の通り入札（見積）いたします。

　平成　　　　年　　　　月　　　　日

住　　　　所

商号又は名称

代表者職・氏名                                 印

代理人　氏名                                　 印

　福島県立安積黎明高等学校長  様

注）　金額の文字の頭に「￥」を付すこと。

様式５

委　　任　　状

　私は都合により下記の者を代理人と定め、下記事項を委任します。

記

　平成２９年１０月１１日に執行される安積黎明高校除染埋設土壌搬出等業務委託の入札及び見積に関する一切の権限。

　　平成　　　　年　　　月　　　　日

　福島県立安積黎明高等学校長  様

                        委任者　　住　　　　所

                                  商号又は名称

                                  代表者職氏名                              印

                        受任者　　職名又は住所

                                  氏　　　　名                              印

様式６

入札保証金納付免除申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

　福島県立安積黎明高等学校長  様

申請者　住　　　　所

　　　　商号又は名称

　　　　代表者職・氏名                           印

　安積黎明高校除染埋設土壌搬出等業務委託に係る一般競争入札の入札保証金の納付を免除されたく、下記の書類を添えて申請します。

記

添付書類（例）

　１　財務規則第249条第1項第1号による免除申請者
・入札保証保険契約を締結したことを証する書面（保険契約に係る保険証券）
　２　財務規則第249条第1項第2号による免除申請者
・履行実績を証明する書面
　　履行実績証明書（様式７）、履行実績証明願（様式８）　等

様式７

履行実績証明書

実績１	
実績２	
実績３	

発注機関	

	

契約名	

	

契約内容

	

	

	

契約期間	

	

契約金額

	

	

平成　　　年　　　月　　　日

                    申請者　　住　　　　所

                              商号又は名称

                              代表者職氏名                               印

（注）　履行実績を証明するものとして、次の書類を添付すること。
１　福島県が発注した契約の場合：契約書の写
２　福島県以外が発注した契約の場合
　①　発注機関の発行する履行実績証明願（様式８）
　②　履行実績証明願を添付できない場合は、内容等を証明できる書類
３　契約金額は契約単価でも可（消費税等の額を含む金額）
４　実績は本店・支店を問わない

様式８

履行実績証明願

平成　　　年　　　月　　　日　

                                  　様

                         住　　　　所

                         商号又は名称

                         代表者職氏名                                      印

　一般競争入札の入札（契約）保証金免除申請のため、福島県に提出する必要がありますので、下記の履行実績を証明願います
記

契 約 名	

契約内容	

契約期間	

契約金額

	

　上記のとおり履行したことを証明します。

平成　　　年　　　月　　　日

証明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

（注）契約金額は契約単価でもよい（消費税等の額を含む）

様式９

一般競争入札仕様書（設計書）等に関する質問・回答書

 平成　　　年　　　月　　　日

                    入札参加者　　
                                  
                                  担当者職・氏名
                                              －       －
                                              －       －

公　告　日	
   平成２９年９月１９日付け公告	

委　託　名	
   安積黎明高校除染埋設土壌搬出等業務委託	

 質問事項

	

 回答事項